Strona główna Formularze Zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Wypełnij formularz Imię, drugie imię i nazwisko Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Lokalizacja Instalacji: Miejscowość Ulica, numer domu i lokalu Kod pocztowy i poczta Numer działki Inne dane: Przeznaczenie oczyszczalni na potrzeby własnego gospodarstwa domowego na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego Częstotliwość funkcjonowania przydomowej oczyszczalni ścieków okresowo (podać ilość dni w: tygodniu, miesiącu, roku) nieprzerwanie Częstotliwość funkcjonowanie przydomowej oczyszczalni - podać ilość dni w tygodniu, miesiącu, roku Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę [m3/dobę] Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków: typ oczyszczalni Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków: pojemność zbiornika gnilnego [m3/dobę] Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków: miejsce odprowadzania oczyszczonych ścieków (woda/grunt) Stosowane metody ograniczenia wielkości emisji Informacja, czy stopień ograniczenia emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami** Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń przewidzianych w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że wskazany we wniosku budynek mieszkalny, do którego została przyłączona instalacja przydomowej oczyszczalni ścieków, służy wyłącznie celom mieszkaniowym. Załączniki (zaznaczyć dołączone do zgłoszenia) mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków lub powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna kopia zgłoszenia zezwalającego na rozpoczęcie robót budowlanych lub kopia pozwolenia na budowę dokumentacja techniczna opisująca zasady funkcjonowania oczyszczalni oświadczenie zgłaszającego instalację (dotyczy instalacji służącej wyłącznie celom mieszkaniowym) dowód uiszczenia opłaty skarbowej za zgłoszenie instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko – 120,00 zł (nie dotyczy instalacji służącej wyłącznie celom mieszkaniowym) dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo – 17,00 zł Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez e-Doręczenia Zapisz wypełniony PDF ** zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 roku w sprawie warunków jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz.U. Nr 2014, poz.1800 Składający zgłoszenie oświadcza: Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń przewidzianych w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że budynek mieszkalny do którego została przyłączona instalacja przydomowej oczyszczalni ścieków służy wyłącznie celom mieszkaniowym. KLAUZULA INFORMACYJNA o przetwarzaniu danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Drawnie Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”) uprzejmie informujemy: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Drawnie reprezentowany przez Burmistrza Drawna z siedzibą w Drawnie, ul. Kościelna 3, 73-220 Drawno, tel.: (95) 768 20 31, adres e-mail: poczta@drawno.pl. Jeżeli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Urzędu Miejskiego w Drawnie, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Drawnie za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@drawno.pl, pod numerem telefonu: 664 773 699 lub pisemnie na adres Administratora Danych. Administrator danych osobowych będzie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celu: wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym, należących do zadań własnych gminy lub gminie zleconych i powierzonych; wykonywania zadań w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Burmistrzowi; prowadzenia postępowania w sprawach indywidualnych należących do właściwości Burmistrza; wypełniania obowiązków prawnych ciążących na Burmistrzu; wykonywania umów, których Pani/Pan jest stroną lub podejmowania działania na Pani/Pana żądanie przed zawarciem umowy. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych będzie odpowiednio: niezbędność do wykonywania umowy zawartej z Panią/Panem; niezbędność do wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze – znajdującego oparcie w przepisach prawa powszechnie obowiązującego; niezbędność do wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Burmistrzowi; Pani/Pana zgoda – w przypadku przetwarzania danych, których przetwarzanie nie znajduje oparcia w przepisach prawa powszechnie obowiązującego. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w celach wskazanych w pkt. 3 dane te mogą być przekazywane do: urzędów i innych podmiotów upoważnionych do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa, do podmiotów wykonujących w imieniu i na rzecz Urzędu pośrednictwo w czynnościach Urzędowych lub czynności faktyczne związane z czynnościami Urzędowymi lub do innych podmiotów świadczących usługi w imieniu i/lub na rzecz Urzędu na podstawie umowy powierzenia danych. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych. Pani/Pana dane będą przechowywane przez czas określony przepisami prawa, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych do czasu jej cofnięcia. W związku z przetwarzaniem przez Urząd Pani/Pana danych osobowych, ma Pani/Pan prawo do: dostępu do swoich danych; ich sprostowania/poprawienia; usunięcia, chyba, że ich przetwarzanie jest niezbędne dla realizacji celów określonych w pkt. 3; ograniczenia ich przetwarzania; przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Miejskim w Drawnie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym, warunkiem zawarcia umowy bądź załatwienia indywidualnej sprawy. W przypadku niepodania danych osobowych nie będą mogły zostać zrealizowane względem Pani/Pana cele określone w pkt. 3. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.